妇科常见恶性肿瘤有宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢恶性肿瘤、滋养细胞肿瘤、外阴癌、子宫肉瘤等,上述患者一般体质比较虚弱,尤其年龄大或经历大手术及放化疗的患者,往往食欲不佳,易导致营养障碍、消瘦甚至恶液质。那么,妇科肿瘤患者在饮食上要注意哪些? 首先,要纠正两个误区:一是盲目进补,认为有病就要补,因此大吃补品,如人参、高丽参之类的补药,进食过多后出现消化功能紊乱;二是盲目忌口,许多患者及其家属道听途说不少民间说法,禽、蛋、鱼、肉类都不敢吃,结果引起严重的营养失衡,对患者身体健康及疾病恢复极为不利。对这些患者,忌口不宜太严,食谱不宜太窄。以高蛋白、高维生素的饮食为宜,以弥补肿瘤的过分消耗,提高机体的免疫功能和抗癌能力。至于说鱼、虾、海货是“发物”,目前缺乏充足的科学论证。多年临床观察,还未见到明确因饮食而致复发或恶化的病例。有的患者吃了许多的鸡、鱼、虾、海参,还有的吃羊肉、兔肉、狗肉,均未因此而复发或加重病情。当然,补养品与海货每次食量不宜过大,主、副食要搭配合理,以营养丰富、全面、易于消化吸收为原则,所谓“忌口”是没有科学根据的。其次,要合理补充营养,避免不健康食品。那么,妇科恶性肿瘤病人究竟应该吃什么呢?一是要摄取优质蛋白质。我们都知道蛋白质是组成人体结构的重要成分,所以应多食瘦肉、鸡肉、鸡蛋、豆类等,这些食物既可以提供优质蛋白质又不会给女性身体造成负担。豆腐含有较多量的蛋白,但是吸收和利用有限,并不是最好的。二要多吃蔬菜和水果。每天都要吃足量的蔬菜和水果,可以补充人体每天需要的维生素、其他微量元素和矿物质,还可以防止便秘的发生。 三要少吃腌制、烧烤类不健康食品。因为腌制类食品中含有亚硝酸盐会有致癌的危险,烧烤类食品也有致癌的风险,食物的的烹调也应该以煮、蒸、煎等方式进行。
一、宫颈癌随访时间:出院后第1年,出院后1个月第1次随诊,以后月每3月1次。第2年,每3-6月1次;第3-5年,每半年1次;5年以后每年1次。随访内容:一般健康状况、妇科检查、全身浅表淋巴结检查、宫颈或阴道残端脱落细胞学/组织学检查、盆腹腔B超/CT、胸片、血常规、血生化等。二、卵巢恶性肿瘤随访时间:出院后第1年,出院后1个月第1次随诊,以后月每1-2月1次。第2年,每3月1次;第3年适当延长随诊时间,但有异常症状或有腹水或盆腹腔肿块时随时就诊。随访内容:一般健康状况、妇科检查、全身浅表淋巴结检查、血清肿瘤标志物(CA125、CEA、AFP等)、血常规、血生化、盆腹腔B超/CT、胸片等。三、子宫内膜癌随访时间:出院后第1年,出院后1个月第1次随诊,以后月每3月1次。第2年,每3—6个月1次。第3~5年,每6个月至1年1次。随访内容:盆腔检查、阴道脱落细胞学检查、胸片(6个月~1年一次)、血清CA125检查,并根据不同情况,可选用CT、MRI等。四、恶性滋养细胞肿瘤随访时间:清宫术后及化疗期间每周查血HCG 1次,连续3个月。3个月后每15d检查1次。停化疗后第1年,每月检查1次。第2年,每3月1次。第2-5年,每半年1次。5年无复发,作为治愈。随访内容:一般健康状况、月经状况、生育状况、妇科检查、胸片、血HCG等。
妇科肿瘤的放射治疗开始于十八世纪末、十九世纪初,已有一百多年的历史,一直是妇科肿瘤主要的治疗手段之一,目前大约有接近2/3的妇科恶性肿瘤的患者需要接受放射治疗。术前放疗的基本目的是缩小肿瘤、减少因手术操作可能引起的肿瘤细胞的扩散。术前放疗的适应证,我们认为以下几个方面应该给它实施一个手术之前的处理:①宫颈癌局部肿瘤较大的,直径≥4cm,手术过程中操作比较困难;②宫颈癌累及阴道较多,很难切干净;③子宫内膜癌侵及宫颈累及到Ⅱ期;子宫内膜癌子宫>2个月的妊娠大小;还有一些特殊类型的癌,比如腺癌、腺鳞癌、透明细胞癌等这些特殊的类型,恶性程度比较高,手术在放疗之后还会复发,也是转移的机率都非常的高,所以我们建议术前只用放疗处理;当然分化差的癌也是同样的问题。手术之后放疗的适应证:①首先盆腔和腹主动脉旁淋巴结有转移的;②血管、淋巴管内发现癌栓的,也就是脉管受侵,③还有分化差的癌,④宫旁或者是阴道切缘阳性不彻底的,⑤癌细胞侵犯宫颈深肌层的,⑥特殊类型的癌,像我们说的腺癌、腺鳞癌这些方面。这些类型都要进行手术之后的补充,我们认为具有以上一两个因素的,单纯放疗就可以了,有一个方面以上因素的,要结合同步放化疗。另外,宫颈癌Ⅱb-Ⅳ期,晚期外阴癌都是放疗的适应症。
宫颈癌是妇科最常见的恶性肿瘤之一, 在发展中国家仍居妇科恶性肿瘤首位。宫颈癌的治疗目前已比较成熟,国际上也有统一的治疗规范,但近年来HPV 感染上升和社会生活的变化, 宫颈癌发病率不断增高,发病年龄也呈年轻化,且腺癌和非鳞癌的比例增加 ,使宫颈癌预防、诊断和治疗的形势更为严峻,保留患者卵巢、阴道、盆腔神经的功能甚至生育功能等需求为宫颈癌的诊治提出了新问题。目前改善子宫颈癌患者的治疗效果,关键还在于早期发现、早期诊断、早期治疗。因此,近年来关于子宫颈癌的临床研究主要围绕着高危人群的筛查和早期诊断,并强调个体化治疗和综合治疗。多数中晚期子宫颈癌的病理形态显而易见,诊断并不困难。但是,对于早期子宫颈癌,及其癌前病变的诊断至今依然是研究的重点,目前采用的诊断方法主要是细胞学、病理学和HPV感染的病因学诊断。近年来,液基薄层细胞学检查有效地弥补传统巴氏涂片筛查技术的不足,提高了细胞学诊断的准确性,美国国家癌症研究所制定的Bethesda系统(The BethesdaSystem,TBS)则能够作出更为精细的分类诊断。由于子宫颈癌发生的多中心性,传统的子宫颈多点活检大多已被阴道镜指导下的多点活检代替。对于高度怀疑子宫颈癌者,采用子宫颈锥形切除,并对所取组织连续切片进行病理检查的方法愈来愈受到重视。另外,人乳头瘤病毒(HPV)病原学检测的运用也越来越广泛。研究表明,高危型人乳头瘤病毒(HR-HPV)的持续感染能够引发宫颈癌,因此,检测HR-HPV检查有助于筛选子宫颈癌的高危人群。子宫颈癌治疗强调个体化治疗及综合治疗,主要的治疗方法是手术、放疗、化疗。根据患者的临床分期、年龄、一般情况、肿瘤相关因素等决定治疗方案,旨在增强治疗效果,提高生存质量,减少并发症。除原位癌及ⅠA1期者可进行保守性治疗,即采用宫颈锥切术或单纯子宫切除术外,ⅠA2~ⅡA期宫颈癌患者标准手术治疗为根治性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术。对于有生育要求的患者,经阴道根治性宫颈切除术和腹腔镜盆腔淋巴结切除术应是最佳的选择。近年来的研究表明,腹腔镜下的根治性子宫切除术具有与传统的开腹根治性子宫切除术相同的疗效和复发率。为提高患者术后的生活质量,根治性子宫切除术中分离骶神经丛以避免损伤以保护膀胱功能的手术也日益受到重视。近年对II~III 期宫颈癌患者予新辅助化疗或放疗,以降低分期,创造条件手术,取得良好的临床疗效。手术的最大优点是能保留卵巢和阴道的功能。所以,目前对青年和部分中年患者应首选手术治疗。由于宫颈癌绝大多数为鳞状细胞癌,对放射治疗比较敏感, 同时宫颈在盆腔的解剖位置具有腔内放疗的理想条件, 且放疗没有手术风险,具有安全、临床各期都能应用等优势,故放射治疗是子宫颈癌的主要治疗手段,对大多数患者也有很好的疗效。标准放射治疗为盆腔外加后装放疗。但随着宫颈癌局部晚期和早期巨大癌灶和年轻患者的增多,单独放疗的效果差,复发率高,最大的缺点是卵巢永久性破坏,阴道纤维化和挛缩,所以不适合中青年患者。术后辅助放疗适用于术后发现宫旁转移、切缘阳性,以及有脉管浸润、不良预后的组织学类型,肿瘤体积大、深部间质浸润等情形。随着计算机技术的发展,近年出现了三维适形照射治疗(three-dimensional conformal radiationtherapy, 3-DCRT)、调强适形放射治疗(intensity modulated radiation therapy,IMRT)等新技术,并应用于宫颈癌的治疗,能够提高患者局部控制率、远期生存率和生存质量,故二者被认为是宫颈癌放射治疗的趋势和方向。近20 年来提倡的新辅助化疗为宫颈癌患者提供了非常宝贵的手术机会。合理的新辅助化疗不仅可消灭微转移灶,还可缩小肿瘤体积和范围,降低肿瘤分期,提高手术或放疗效果。新辅助化疗后手术已成为中青年宫颈癌患者治疗方案的发展趋势。对于术后发现存在高危因素的患者术后也需酌情给予辅助放疗或放化疗。ⅡA~ⅣA期患者接受以顺铂为主的化疗并予以同期放疗, 因为化疗药物不仅能杀灭肿瘤细胞,还可增加肿瘤对放疗的敏感性,抑制放疗后损伤肿瘤细胞的修复,故同期放化疗比单纯放疗的完全缓解率和生存期明显提高,成为晚期宫颈癌的主要治疗方法。但化疗药物的副反应如骨髓抑制、肝功能损害等问题仍需要引起足够的重视。 晚期或复发性宫颈癌的治疗应为综合治疗,应考虑患者的全身状况、初治方法、复发部位和范围、无瘤间歇期的长短等因素。对于术后局部复发者,首选放疗,也可结合化疗来控制症状,若病灶未扩展到骨盆壁,可选择盆腔脏器切除术,因以侵犯膀胱居多,多采取切除膀胱为主的前盆腔脏器摘除术,对于有全身远处转移病灶者,宜予化疗为主的综合治疗以缓解症状。总之,宫颈癌的诊断(细胞学、病理学、病因学)、治疗(手术、放疗、化疗)、预后均已取得较大的进展,但还存在很多问题需要进一步探讨。
宫外孕是妇科一种危险的急腹症,必须对之高度警惕。一旦出现停经、腹痛并伴有阴道出血现象时,应立即去医院检查确诊。并进行及时抢救,以减少或防止腹腔出血,避免因出血过多而发生严重后果。引起宫外孕的常见原因是输卵管炎及粘连,如慢性输卵管炎、结核、子宫内膜异位等。主要症状腹痛、停经、阴道出血、晕厥与休克及其他症状,可以有恶心、呕吐、尿频。宫外孕的症状常常是不典型的,有的病人因大出血而发生休克,面色苍白,血压下降。治疗分为保守治疗和手术治疗。保守治疗:主要适用于早期异位妊娠,要求保存生育能力的年轻患者。一般认为符合下列条件,可采用此法:①输卵管妊娠包块直径<3cm②输卵管妊娠未发生破裂或流产③无明显内出血④血HCG<2000U/L。化疗一般采用全身用药,亦可采用局部用药。全身用药常用甲氨蝶岭(MTX),治疗机理是抑制滋养细胞增生,破坏绒毛,使胚胎组织坏死、脱落、吸收而免于手术。宫外孕的手术治疗的手术方式又有二种,一是切除患侧输卵管;一是保留患侧输卵管手术,即保守性手术。微创治疗宫外孕近年来微创的腹腔镜技术日趋成熟,广泛应用于妇产科领域,使宫外孕的治疗也从“巨创”走向“微创”。因其具有手术创伤小、出血少、手术时间短、术后恢复快、住院时间短、腹部几乎不留瘢痕、盆腔粘连少、输卵管阻塞轻微,更易于保留输卵管。
由于子宫次全切除术具有操作简单、副损伤及合并症少、保留官颈使阴道不缩短、官颈管分泌黏液有利于术后性生活的维持等优点,有利于中青年妇女接受,对心理影响少。由于性行为提早、多性伴现象增加,近年来我国宫颈癌的发病率逐渐上升,而且明显趋于年轻化。国外有报道,30岁以下年轻妇女占宫颈癌患者比例达到15%至20%。由于子宫体切除后,解剖关系失去常态,不同程度增加残端宫颈手术困难。故应严格掌握子宫次全切除术的指征,慎重选择子宫次全切除术。总结以往的经验教训,我们提出以下5点建议:1.40岁以上患者需切除子宫者,建议将宫颈一并切除;2.子宫肌瘤行子宫次全切除术时应详细询问病史,了解肿瘤的生长速度,有不规则阴道流血者术前最好行分段诊断性刮宫术以排除宫颈管癌、子宫内膜癌;对于多发性子宫肌瘤和子宫肌腺症患者,病变很可能累及宫颈,复发可能性大,选择子宫次切术应慎重。3.术前应对宫颈进行详细的常规检查,包括阴道涂片,宫颈刮片和颈管涂片,宫颈管液基细胞学检查,HPV感染的检测和分型。必要时行阴道镜+宫颈活检,除外隐性宫颈癌的存在;4.对于卵巢或子宫良性疾病,需要施行子宫切除者,除患者年轻,盆腔粘连重,手术操作有困难或全身情况差,需缩短手术时间以及某些急症手术外,一般以施行全子宫切除为宜;5.为预防和及时发现宫颈残端癌,子宫次全切除术后要加强随访,如有宫颈糜烂,应给予治疗。总之,宫颈癌虽有其较明确的病因HPV感染,并有一个较长的癌前病变阶段,在做子宫次全切除术前对宫颈经过详细检查,可能会减少隐性残端癌的发生,但真性残端癌的发生仍与子宫次全切除的多少有关,故主张45岁以上者,特别是无随访条件的患者应行全子宫切除术或筋膜内全子宫切除术,而有文献报道大于60岁者宫颈残端癌的发生仅占12.5%,对于60岁以上的老年妇女采取子宫全切除的方法来预防子宫残端癌的意义是十分有限的,60岁以上者可酌情行次全子宫切除。对于保留宫颈的患者术后严密随访可发现残留宫颈的早期病变。
术后修复过程:术后1~ 2 周阴道分泌物稍多,呈淡黄色水样或淡红色水样,术后第2 周痂皮开始脱落,脱痂时部分患者出现阴道血性分泌物,3~ 4 周新鲜上皮生长,6 ~ 8 周创面完全上皮化。术后医嘱:1,术后24h后取出阴道内填塞的起压迫止血消炎作用的纱条; 2,术后遵医嘱口服或静脉滴注抗生素3 ~ 5天,预防感染;3,一般于术后1 周左右开始有不同程度的阴道排液,少量出血,持续15 d 左右,属于正常现象,如多于月经量及时来院止血;4,保持阴道清洁,防止逆行感染,禁性生活及盆浴2 个月,如发热、阴道分泌物有臭味,及时就诊;5,饮食宜清淡保证大便通畅,避免增加腹压的动作;禁剧烈活动和重体力劳动,避免切口创面出血;6,术后每周复查一次,并由专人复查创面并给予宫颈上药,直至创面痊愈。LEEP术后并发症与预防:1:手术后出血。手术后继发性出血往往发生于手术后5 ~ 12 d,出血量多于月经量,多见于深部切除病变以及合并感染、止血不彻底或止血过度结痂脱落可能有关。可根据出血的多寡采用纱布压迫、冷冻、电烧、再次LEEP刀电凝止血、重新缝合,偶尔需切除子宫。此外,需注意到术后剧烈运动,太热的水洗澡或淋浴以及服用人参、黄芪等补气中药均会导致术后大出血可能。2:子宫穿孔或子宫颈穿孔,虽极为少见,但一发生可能要将子宫切除;3:手术后盆腔感染,继发感染的发生跟术后局部抵抗力降低,创面渗液及时间过长等因素有关,手术时除了严格的阴道宫颈消毒外,术后需常规口服抗生素和止血药3~5 d,并告知术后严禁阴道冲洗、盆浴、性生活2个月。4:子宫颈狭窄或粘连。约有1:~ 5%的发生率,与锥切切除宫颈组织大小(锥切深度超过2 cm)有关有独立的相关性。此外术后感染、术后出血时间延长、二次锥切也易造成术后宫颈狭窄。术后需注意患者的第一次月经有无行经不畅或痛经。宫颈扩张术是处理术后宫颈狭窄或粘连简单而有效的方法。5:宫颈管肉芽的形成或息肉样增生,与宫颈病变裂伤重,手术经验不足有关。复诊时予局部涂擦3%硝酸银烧灼或再次行小锥切效果满意。